Analýza hlavných príčin a 5 prečo: šesť nástrojov sigma pre obchodný úspech

Analýza hlavných príčin šetrí čas a peniaze

Problémy majú nepríjemný spôsob, ako sa vrátiť, aby vás prenasledovali. Myslíte si, že ich riešia, a, ups! objavia sa znova. Problémy v podnikaní sú ako akné na tvári tínedžera, hádam, alebo púpava v záhrade.

Ale ak sa prehrabete úplne dole a vytiahnete koreň púpavy a všetko, už nenarastie. Ak teda nájdeme hlboký koreň problému, môžeme ho vyriešiť raz a navždy. Hlbšie riešenia zvyčajne stoja lacnejšie než nákladnejšie prostriedky, ktoré sme vyskúšali.

Prvým krokom pri vytváraní lacných a trvalých riešení je teda nájdenie hlbokej príčiny alebo hlavnej príčiny problému. A Five Whys - pýtať sa prečo? päťkrát - je to najjednoduchší spôsob!

Čo môže robiť analýza základných príčin?

Analýza základných príčin môže vyriešiť najtajomnejšie a najlepšie problémy. Ak nevieme, prečo nastáva problém, na vyriešenie záhady použijeme analýzu základných príčin. Ak sme si mysleli, že sme problém vyriešili a stále sa vracia, je to lepkavý problém. Pomocou analýzy hlavných príčin odhalíme skutočnú, najhlbšiu (hlavnú) príčinu a postaráme sa o ňu. Potom problém uviazneme a už sa nevráti.

Analýza hlavných príčin funguje dvoma smermi

Analýzu základných príčin je možné použiť dvoma rôznymi spôsobmi. V strojárstve sa používa na získanie koreňa jedného konkrétneho problému. Keď poznáme hlavnú príčinu, môžeme zdroj defektov odstrániť jednorazovo a natrvalo. Spravidla ide o riešenie s najnižšou cenou. Zabránenie tomu, aby sa problém niekedy vyskytol, je zvyčajne menej nákladné, ako nechať ho vzniknúť a riešiť ho až potom.

Analýzu základných príčin je možné tiež použiť na úrovni riadenia na odstránenie problému a tiež na prevenciu mnohých ďalších problémov podobnej povahy. Naša prípadová štúdia ukáže, ako využiť analýzu základných príčin oboma spôsobmi.

Keď použijeme analýzu základných príčin na odstránenie problému aj na odstránenie mnohých podobných problémov, vidíme obrovské zlepšenie kvality a hodnoty pri veľmi nízkych nákladoch. Ako však uvidíte, veľa spoločností nie je ochotných používať analýzu základných príčin na úrovni riadenia.

Požiar auta

Nie to, čo chcete, aby sa na vašej montážnej linke dialo!

David Shankbone (CC BY), cez Flickr

Kľúčové pojmy

Kvalitné inžinierstvo si vyžaduje veľmi presné používanie jazyka. Aj každodenné slová ako „prečo“ a „defekt“ a „chyba“ majú presný význam. Tu sú výrazy, ktoré potrebujete vedieť.

Problém: niečo sa pokazí, čo vytvára zlé výrobky alebo meškanie alebo plytvanie, čo nás stojí peniaze.

Proces: séria pracovných krokov, napríklad pri montážnej linke alebo pri vybavovaní poistnej udalosti.

Produkt, výsledok, výstup, dodávka: Výsledok procesu alebo kroku v procese. Výstupom jedného procesu je často vstupom do ďalšieho procesu. A konečným výstupom je produkt pre zákazníka.

Porucha : Kvalita produktu, ktorý nefunguje, nespĺňa požiadavky alebo špecifikácie zákazníka.

Chyba: Chyba v procese, ktorá vedie alebo môže viesť k poruche.

Variabilita alebo variácia: Rozdiel v procese alebo výsledku, ktorý môže alebo nemusí byť chybou a môže alebo nemusí viesť k poruche. Ak nejde o chybu a nevedie k poruche, je to prijateľná variácia.

Inžiniering: Technická práca pri definovaní a meraní procesov na vytváranie produktov.

Inžinierstvo kvality: Technická práca zameraná na prevenciu, elimináciu alebo redukciu chýb na prijateľnú úroveň tak, aby výsledné výrobky boli buď bezchybné, alebo aby mali prijateľne nízku mieru chýb.

Príčina (chyby): rozdiel v procese, ktorý vedie k významnému rozdielu, ktorý vedie k poruche.

Prečo: Aký rozdiel (v procese) viedol k významnému rozdielu (chybe), ktorý viedol k poruche?

The Five Whys: A Method for Root Cause Analysis

Analýza základných príčin sa začína sledovaním chyby, to znamená neúspešného výsledku procesu. Potom začneme hľadať chybu, to znamená krok procesu, ktorý sa uskutoční takým spôsobom, že spôsobí chybu.

Kľúčové je, že chybné výsledky sa líšia od výsledkov, pri ktorých produkt funguje. Takže otázka „prečo?“ skutočne znamená presne: „Aký je rozdiel v procese, ktorý vedie k rozdielu vo výsledku?“ Alebo: „Aká chyba v procese vedie k chybnému výsledku?“

Pri skúmaní procesu sa zameriavame na vstupy, pracovný proces, výstupy, nástroje, techniky, zdroje a pracovné prostredie. Vieme, že niekedy máme chybný výstup. Pri týchto príležitostiach musí existovať určitý rozdiel v pracovnom procese alebo vstupoch alebo použitých technikách alebo v nástrojoch, zdrojoch alebo pracovnom prostredí. Keď už máme rozdiel, ktorý koreluje s produkciou defektu, máme možnú príčinu. Prečo sa ale stala táto chyba? Aby sme to zistili, pýtame sa „prečo?“ proces sa opakuje. V určitom okamihu prídeme k jednoduchému a zrejmému faktoru, ktorý sa dá ľahko spravovať a meniť. To je zvyčajne v okamihu, keď sme sa pýtali „prečo?“ päť krát. Niekedy potrebujeme menej ako päť opakovaní otázky „prečo?“ Veľmi zriedka potrebujeme viac.Takže techniku opakovaného vyšetrovania príčin nazývame Päť prečo.

Naša prípadová štúdia: Autá v plameňoch

Môj kolega a inžinier kvality Jim Sorensen bol povolaný do špeciálneho inžinierskeho projektu, ktorý ilustruje analýzu hlavných príčin. Na montážnej linke automobilu sa vyskytol neobvyklý problém: Náhodne horeli autá. V určitej fáze sú niektoré z automobilov, ktoré majú číry náter, vrazené do pece, aby zahriali a natavili lak na karosérii. Pečenie sa vykonáva v lakovacej peci s infračerveným žiarením a trvá asi osem minút. Hneď vedľa seba pracovali tri rovnaké pece. Niektoré z automobilov v každej peci vzplanuli. Vzor sa však javil úplne náhodný: V každej peci zhorelo niekoľko automobilov a nikto nemohol vidieť, v čom sa tieto autá odlišovali od ostatných automobilov, ktoré do rúry vnikli, ani nedokázali nájsť rozdiel v spôsobe fungovania rúry.

Jim bol povolaný, aby našiel problém a navrhol riešenie.

Jim strávil tri týždne sedením na stoličke a sledoval, ako autá idú do pece. Z toho potvrdil, čo videli ostatní: V rúre nebolo viditeľné nič iné alebo to nebolo vidieť v aute, čo vysvetľovalo, prečo niekoľko automobilov začalo horieť, a väčšina nie. Jedinou stopou bolo, že všetky požiare začali na rovnakom mieste pod kapotou motora.

Jim začal kopať hlbšie. Vystopoval proces montážnej linky dozadu.

Jedna zo staníc vykonala prácu pri zostavovaní vrstiev kapoty. Vnútorná alebo spodná vrstva kukly bola na svojom mieste. Pracovník položil na vrch kukly tepelnú prikrývku. Potom bola vrchná časť kapucne pripevnená dole cez tepelnú prikrývku. Jim si všimol, že na každej desiatej deke bolo veľké oranžové X. Zaujímalo ho, prečo?

Tieto tepelné prikrývky boli navrhnuté tak, aby vyžarovali teplo z motora do vzduchu a tiež aby odrážali slnečné svetlo od motora. Správne teda fungovali, iba ak boli nainštalované pravou stranou nahor.

Jim vystopoval deky späť k nakladaciemu mólu, odkiaľ pochádzali od subdodávateľa, ktorý ich vyrobil. Našiel ich v debnách s poznámkou: „Každá desiata deka sa pre účely počítania obrátila naruby.“ Zadná strana každej prikrývky bola natretá veľkým oranžovým znakom X, ktorý hovoril: „Touto stranou nadol“. Ale každá desiata deka bola prevrátená. A preto Jim uvidel veľké oranžové X na tepelnej deke, ktoré išlo pod kapotu. Veci začali dávať zmysel. Obrátená tepelná prikrývka by zamerala teplo pece smerom nadol na motor. Pri väčšom zahrievaní by sa motor mohol zapáliť.

Jim vypátral deky späť k subdodávateľovi. Zistil, že subdodávateľ dodáva deky podľa špecifikácie: V zmluve nebolo nič, čo by hovorilo, že deky musia byť všetky otočené pravou stranou nahor, iba to, že na spodnej strane musí byť veľké oranžové X, čo sa stalo.

Tu je teda päť prečo v Jimovom procese:

Prečo tieto autá horia a iné nie? Odpoveď: nie je to viditeľné v rúre, kde k procesu dochádza.
Prečo to nie je viditeľné? Musí to byť pod kapotou.
Preco je problem Čo sa nachádza pod kapotou a v čom je iná? K dispozícii je tepelná prikrývka, ktorá je obrátená asi raz za desať. Toto sústreďuje teplo v rúre na motor a niekedy spôsobuje požiar.
Prečo je deka inštalovaná hore nohami? Pretože prichádza od výrobcu obrátene?
Prečo to inštalačný program nevytočí doprava? Nikto mu nepovedal, že prikrývku treba položiť veľkým oranžovým X smerom nadol.

To vedie k celkom zrejmému riešeniu: Povedzte inštalatérovi prikrývky, aby sa ubezpečil, že strana prikrývky s veľkým oranžovým písmenom X smeruje dole, na spodnej strane kapoty, smerom k motoru.

Pýtajte sa správne „prečo“

„Prečo“ sa môže javiť ako jednoduché slovo, ale nie je to tak.

Existuje mnoho spôsobov, ako sa opýtať „prečo?“ ktoré neposkytujú nijakú užitočnú odpoveď.

"Prečo ja?" je myslenie obete.
„Prečo to Boh dopustil?“ je o spravodlivosti a náboženskej oblasti, ale nie je súčasťou strojárstva.
„Prečo sa vždy niečo pokazí?“ je príliš vágny a všeobecný na to, aby bol užitočný.
„Prečo to robím?“ môže byť užitočnou otázkou, ak to znamená: „Ako to prospieva mne alebo mojim zákazníkom?“ Ale to je súčasť výkonného riadenia, nie riadenia kvality.

„Prečo“ v riadení kvality je veľmi špecifické. Aká variácia v procese spôsobila „zmenu, ktorá urobila rozdiel“ (Gregory Bateson, jeho definícia informácií). Aká zmena procesu priniesla výsledok, ktorý viedol k poruche? Ak dokážeme odpovedať na túto otázku, môžeme zmeniť postup, zabrániť chybe a odstrániť závadu.

Riešenie v skutočnosti nie je také ľahké, ako sa zdá. Oznámenie inštalatérovi nestačí. Musí sa prepísať písomný štandardný operačný postup pre túto prácu. V opačnom prípade sa problém bude opakovať, ak nový zamestnanec nastúpi na túto konkrétnu prácu.

Existuje aj iné riešenie. Mohli by sme prepísať zmluvu so subdodávateľom prikrývok a vyžadovať, aby dodal všetky prikrývky pravou stranou nahor. Musel by prísť s inou metódou počítania, ale to je jeho problém.

Pravdepodobne by bolo najlepšie zaviesť obe riešenia. Toto robí všetko, čo môžeme urobiť, aby sme znížili pravdepodobnosť opakovania problému. A problémy ako tento sa zvyknú vracať a prenasledovať nás.

Záhada, ktorá zostáva

Keby bola obrátená prikrývka jedinou príčinou požiarov, potom by každé auto z každých desiatich začalo horieť. To sa ale nestalo. Prečo nie?

Odpoveď sa ukázala byť taká, že zvýšené teplo z obrátenej prikrývky zahrialo motor. Ale ohrialo ho to len natoľko, aby spôsobilo požiar, ak bol prítomný aj nejaký iný rozdiel.

Hlbší pohľad ukázal, že na vrchu motora je káblový zväzok, zväzok elektrických vodičov slúžiacich na rôzne vlastnosti automobilu. V závislosti od rôznych pridaných funkcií sa používali rôzne postroje. Iba postroj, ktorý išiel priamo na hornú časť motora, najbližšie ku kapote, hrozilo nebezpečenstvo požiaru. A niektoré z týchto zväzkov mali iba problémy s tavením drôtu, nie s viditeľným ohňom. V skutočnosti výrobca tieto autá zháňal a pred predajom automobilov vymenil elektroinštaláciu.

Jediné autá, ktoré sa vznietili, teda mali:

Priehľadný kabát (aby išli do rúry)
Špeciálny káblový zväzok (s vodičmi v blízkosti kapoty, ktoré by sa mohli vznietiť)
Vo vnútri kapucne zapečatená neviditeľná tepelná prikrývka

Štandardnou výbavou bol káblový zväzok a číry plášť. Poruchou bola iba tepelná prikrývka hore nohami. Takže zabránenie tejto jednej chybe - inštalácia tepelnej prikrývky hore nohami - zabránilo autám v požiari alebo v roztavených drôtoch.

Montážne linky v priebehu rokov

Dioráma montážnej linky Model T. Automobily Fordu typu T sa vyrábali od roku 1908 do roku 1927 a pokiaľ viem, nemali požiare.

1/3

Koniec nášho príbehu

Jim priniesol výsledky svojej analýzy späť k vedúcemu prevádzky, ktorý ho prijal. Prevádzkový manažér povedal: „Kto je to chyba?“

Odpoveď bola celkom jasná, aj keď Jim to nepovedal. Odpoveď bola: „Vaša chyba, pane.“ Iba správca prevádzky môže vedieť dosť o toku všetkých operácií, aby sa ubezpečil, že výstup jedného procesu je správnym vstupom pre ďalší proces.

Upozorňujeme, že manažér položil nesprávnu otázku. Nepýtal sa: „Prečo?“ Spýtal sa „Kto? Kto je to chyba? “

Teraz sa vydáme na imaginárnu cestu. Čo keby manažér položil správnu otázku: Prečo sa také problémy vyskytujú v mojej továrni? Tým by sa začala analýza hlavných príčin riadenia.

Vedenie Five Why's

Ideme na to:

Prečo vypukli náhodné požiare bez zjavnej príčiny? Pretože sme nepoznali podrobnosti nášho vlastného procesu.
Prečo sme nepoznali podrobnosti nášho vlastného procesu? Pretože úlohy neboli definované s dostatočnou presnosťou a pracovníci neboli oprávnení tým, že im bolo povedané, prečo robia to, čo robia, a nebolo im povedané úplne správne, ako to robiť.
Prečo sa to stalo? Pretože sme vytvorili predpoklady, namiesto toho, aby sme starostlivo dokumentovali postupy na technickej úrovni jasným a uvedomelým spôsobom.
Prečo sme predpokladali? Pretože pracujeme v prostredí obviňovania, kde sa najvyšší človek pýta: „Kto je to chyba?“
Prečo vrcholový manažér uvažuje o vine? Pretože podniková kultúra sa zameriava na vinu, a nie na skutočné porozumenie. So skutočným porozumením ako cieľom by sme mohli spolupracovať ako tím. Každý pracovník by mohol vedieť, ako sa má práca robiť, a určite ju robte správne. Mali by sme transparentné procesy a zistili by sme, prečo sa chyby vyskytujú oveľa ľahšie. Dostali by sme oprávnenie klásť otázky o variabilite procesu skôr, ako by sme mali robiť svoju prácu iba mechanickým spôsobom.

Na úrovni riadenia skupina 5 Why neustále dokazuje, že dobre definované a opakovateľné procesy sú začiatkom efektívnych operácií, ktoré poskytujú vysoko kvalitné výsledky pri nízkych nákladoch.

Toto posúvame ďalej tým, že pracujeme ako tím na neustálom zlepšovaní. Či už to vidíme ako implementáciu Six Sigma v celej organizácii alebo rast schopností prostredníctvom modelu spôsobilosti zrelosti (CMM), v obidvoch ohľadoch zlepšujeme operácie integráciou múdrosti toho, čo sa pôvodne nazývalo Total Quality Management (TQM), do nášho riadenia prevádzky.